第 号様式 第 条関係
被保険者証 記号番号
所 電 番号
氏 名 日生
氏 名 日生
世帯主 続柄
□ 当 □非 当
備考
□上 所得 ア □上 所得 イ
□一 般 ウ □一 般 エ
□非 課 税 □長期入院 当 □非 当
□ 所得 医適用 日 ) □長期入院 当 □非 当
□ 所得 医適用 日 ) 標 準 負 担 額 減 額 認 定 国民健康保険限 度 額 適 用 認 定申請書
限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 いわき市長 様
成 日
注意 太枠 中 け記入し く さい
□ あ 欄 当す 箇所 ✓印を 付け く さい
島
申 請 者 世帯主
個 人 番 号
第 回 目
申請日 前 間 入院期間 日数
日から 対 象 者
個 人 番 号
長 期 入 院 保険 分 □一般 □退職本人 □退職被扶養者 非
課 税 世 帯 長 期 入 院 当 者 記 入 欄
第 回 目
日から
日間 日ま
日ま
入院をし 保険 療機関
名 称 所 在 地 申請日 前 間 入院期間 日数
日から
日間
し く さい
非 課 税 世 帯 長 期 入 院 当 者 あ つ 領 収 書 等 入 院 期 間 を 確 認 き 書 類 を 添付し く さい
日間 日ま
入院をし 保険 療機関
名 称 所 在 地
第 回 目
申請日 前 間 入院期間 日数
入院をし 保険 療機関
名 称 所 在 地
か ら ま 申 請 つ い 前 日 現 在 か ら 12 ま 申 請 つ い そ 日 現 在 い わ き 市 所 を し い い 場 合 あ つ
申 請 者 及 び そ 世 帯 属 す 者 係 市 町 村 民 税 所 得 額 課 税 額 証 明 書 を 添 付
課 税 世 帯 70歳 未 満 非
課 税 世 帯
】0歳未満
医 日 当)
前期高齢者 医 日 当)
窓口 来ら 方 本人確認 口頭確認 □家 □前 □生 □本 □
所 1.運転免許証 】.印鑑登録手帳 13.社員証
2.旅券 8.健康保険証 14.学生証 3.個人番号 ド 9.介護保険被保険者証 15.そ 他
氏名 届出人 関係 4.障害者手帳 10､国民健康保険証
5.在留 ド 11.後期高齢者 療被保険者証 【.療養手帳 12. 金手帳
従来 個人番号
